应对挑战：世界银行与艾滋病

挑战

全世界3400万艾滋病患者和艾滋病毒携带者中，大部分生活在发展中国家。2011年，250万成为新增感染者，170万人死于艾滋病相关疾病。2010年，撒哈拉以南非洲地区新增感染者占新增感染者总数的68%，南部非洲地区艾滋病死亡人数占全球艾滋病死亡总数的近一半。即便是在艾滋病总流行率较低的国家，艾滋病也可能带来沉重负担：艾滋病是泰国和中国人群早亡的首要致因。虽然全球共有800万人正在接受治疗服务，但仍有需要治疗的700万人尚未得到服务。此外，每有一个人获得治疗，就会新增两名感染者。如不进行有效的艾滋病预防，需要治疗的人数将会持续增加。

尽管过去十年中全球资金投入从2001年的16亿美元增加到2011年的168亿美元，但资金缺口仍持续存在，而且可用资金主要用于治疗。随着新增感染病例增加，国家和捐赠机构对治疗服务的投资将无法持续得到保证。近90%的艾滋病相关支出来自国际资金来源，而且绝大部分资金因捐赠机构和国家预算紧缩、家庭收入损失以及粮食安全状况变差而无法到位。

方法

世行采取的方式随着艾滋病流行格局的变化而变化。只要有可能，世行就会携手联合国艾滋病规划署其他成员及其他合作伙伴参与筹集资金，按照联合国艾滋病规划署制定的“零新增感染、零艾滋病相关死亡以及零歧视”愿景，确保在有关地区和国家采取更有效、更高效的应对行动。世行在《国别伙伴战略》或《国别援助战略》框架内回应国别需求；这两类战略也考虑了其他合作伙伴对有效预防新增感染、关爱和治疗等工作的支持以及政府对这些工作的资金投入。世行持续为艾滋病项目提供资金，也支持有关国家通过提高国家艾滋病行动的效率、效果和可持续性“以更低成本做得更好”。

世行尤其支持在以下六个相关领域开展分析工作：（1）援助拨款效率提高；（2）规划和技术效率；（3）援助有效性研究；（4）融资及可持续性研究；（5）国家战略规划；（6）通过赠款和贷款筹集资金。世行也动员教育、交通运输、能源和基础设施等行业力量参与弥合艾滋病预防、关爱、治疗和影响缓解等工作的资金缺口。世行通过其卫生系统加强方面的知识和资金向有关国家提供援助。2011财年，世行对卫生领域（包括艾滋病、疟疾、结核病等疾病）的资助总额达30亿美元；2000年以来，累计资助总额已达240亿美元。

成果

在设计和实施过程中，国际开发协会和国际复兴开发银行资助的艾滋病项目特别重视帮助有关国家取得成果并实现千年发展目标的第六项子目标。国际开发协会资助建设了1500个艾滋病咨询检测点，对近700万人进行了检测。截至目前，该协会累计资助撒哈拉以南非洲地区的公民社会组织实施了6.5万多个艾滋病项目，帮助减少了15-24岁男性和女性人群的艾滋病风险行为，对1.73亿人进行了艾滋病宣传，通过3.8万个基层项目缓解了艾滋病对180万儿童和50万成人的影响。国际开发协会是撒哈拉以南非洲地区、加勒比地区和印度艾滋病项目的第一大资金来源，目前仍是最具可预测性、灵活性和长期性的资金来源。在国际开发协会资助的多国艾滋病项目推动下，对发展中国家艾滋病项目的总投资从1996年的3亿美元增加到2008年的140亿美元，其中包括国内公共和私营部门投资。

国际开发协会成果

• 多国艾滋病项目：2000年以来，世行向非洲33个国家和4个区域性跨境艾滋病项目承诺提供了20亿美元贷款，支持国家加大艾滋病防治力度。国际开发协会资助公民社会组织实施了6.5万多个项目。这些项目购买或发放了13亿只男用安全套和400万只女用安全套，用于预防艾滋病、性传播疾病和意外怀孕；为300万孕妇提供了产前保健服务；向近200万成人和儿童艾滋病患者和艾滋病毒携带者提供了抗逆转录疗法治疗药物，向另外30万成人和儿童提供了艾滋病相关感染的治疗。世行在撒哈拉以南非洲地区取得的其它成果包括向150多万妇女提供了艾滋病母婴传播预防服务、建立了1500个自愿咨询检测点（700万人在此接受了艾滋病毒检测）、就如何开展艾滋病服务向50多万人提供了培训、对1.73亿人开展了艾滋病宣传、对230万雇员开展了职场艾滋病宣传、检测、咨询和治疗活动、向36个国家的约4.01万个组织提供了咨询指导和资金、通过3.8万个基层项目开展的宣传、营养和创收活动缓解了艾滋病对50多万成人和180万儿童的影响。
• 阿比让—拉各斯交通走廊：世行资助在非洲最大的交通走廊阿比让—拉各斯走廊沿线实施了艾滋病项目。得益于该项目的实施，性传播疾病感染率降低了22%，艾滋病预防知识增加了30%（具体表现为安全套发放量增长了20倍），（艾滋病）危险行为出现了大幅下降。
• 吉布提：世行资助实施了吉布提全国艾滋病项目，使得艾滋病毒在15-24岁孕妇人群中的血清流行率从2002年的2.9%下降到2009年的2%。超过2000名艾滋病患者和艾滋病毒携带者接受了艾滋病案例管理登记，其中1541人接收了抗逆转录治疗。
• 印度：世行资助实施了全国艾滋病项目。1995年至2005年间，该项目成功避免了300万艾滋病新增感染病例，即从550万例下降到250万例，降幅达60%。国际开发协会提供的6.4亿美元贷款帮助印度建立了应对艾滋病的国家和省级制度框架。世行还组合利用了印度政府的配套资金和其它合作伙伴提供的援助，针对最高风险人群开展了1300多次靶向干预活动，覆盖了70%以上的女性性工作者，增加了安全套使用量。干预活动帮助遏制了艾滋病在普通人群中的流行。印度国家艾滋病控制组织总干事Sayan Chatterjee表示：“本项目采取的预防措施覆盖范围大幅扩大，使得印度艾滋病新增感染人数和艾滋病相关死亡人数出现总体下降。随着治疗覆盖范围不断扩大，本项目须确保在不影响预防需要的前提下充分满足治疗需求。
• 卢旺达：世行支持采用了一种综合性、激励性方法来提供艾滋病服务，医疗服务总体使用率因此增加了76%。
• 越南：2006年以来，国际开发协会和英国国际发展部在静脉吸毒者和性工作者中推广了安全行为，以此降低艾滋病毒在越南32省脆弱人群中的传播率。仅2010年一年，省级服务就覆盖了56459名静脉吸毒者（占32省该人群总数70%）和44386名女性性工作者（占32省该人群总数75%）；服务部门针对前者采取了危险降低措施，针对后者采取了推广使用安全套措施。

国际复兴开发银行成果

• 博茨瓦纳：国际复兴开发银行提升了博茨瓦纳艾滋病靶向干预措施的覆盖率、效率和可持续性。该国治疗服务覆盖率从2000年的不到5%增加到80%以上（对艾滋病孕妇的覆盖率高达95%）；2009年以来，这一比率一直保持稳定。上世纪九十年代末期以来，艾滋病新增感染人数下降了三分之二以上。有数据表明，如果没有抗逆转录疗法，博茨瓦纳目前的新增感染人数可能会高出30%-50%。据测算，每年艾滋病相关死亡人数降幅超过50%，从2003年的15500人降至2007年的7400人；每年儿童新增感染人数下降了5倍，从1999年的4600人降至2007年的890人。
• 牙买加：最近，世行完成了一项关于国家应对行动财政可持续性的研究。研究为博茨瓦纳政府建议了以下三项重点工作：（1）制定一项关于财政可持续性的长期规划，确定各种融资方案，明确中央各部门的职责（以及捐赠机构援助发挥的作用）；（2）评估艾滋病国家应对行动的配置效率，评估过程中不仅要考虑替代性艾滋病干预措施对人群健康的近期影响，也要考虑这些措施对流行病学和财政的影响；（3）重视靶向预防工作，尤其是针对最高风险人群的预防，因为短期内有效的预防可以减少长期治疗支出。

国际开发协会和国际复兴开发银行共同成果

加勒比地区：本地区在扩大艾滋病治疗服务覆盖面方面取得了长足进展。本地区需要治疗和已经得到抗逆转录疗法药物的居民占比从2004年的10%增加到2008年12月的51%，高于低收入和中等收入国家平均水平。目前，约有21276名艾滋病患者和艾滋病毒携带者正在接受抗逆转录疗法治疗，他们来自巴巴多斯、多米尼加共和国、格林纳达、圭亚那、牙买加、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、圣文森特和格林纳丁斯以及特立尼达和多巴哥。由于艾滋病毒母婴传播预防服务范围扩大，牙买加母婴传播率从2006年的10%降至2010年的5%以下，过去四年中巴巴多斯艾滋病毒阳性母婴未生出艾滋病毒阳性婴儿。

其它成果

• 世行与各组织合作，牵头对低收入和中等收入国家的主要高风险人群（性工作者、静脉吸毒者和男同）开展了三项系列研究：
  • 与联合国艾滋病规划署、联合国开发计划署和世界卫生组织合作开展的研究：研究报告题为《全球男同人群的艾滋病毒流行状况：流行病学、预防、关爱服务以及人权》。报告评估了全球在应对该人群艾滋病方面不采取行动产生的代价，中肯地回顾了艾滋病毒转播的流行病学实证，严肃地评估了效果和干预措施成本方面的实证，模拟了不同流行情境下满足该人群需求的成本和影响。报告发现，解决好这些方面的问题可以对遏制一国的艾滋病毒流行产生重大影响，即便对撒哈拉以南非洲地区国家等艾滋病毒流行普遍的国家也是如此。
  • 与联合国人口基金和约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院合作开展的研究：研究报告题为 《全球性工作者人群的艾滋病毒流行状况：流行病学、预防、关爱服务以及人权》。报告发现，采用社区赋权方式提供艾滋病预防、治疗和关爱服务具有较高的效费比，预计会对遏制艾滋病在性工作者中的发病率及艾滋病毒在性工作者之外人群中的传播产生重大影响。报告强调指出，采用确权和赋权方式来扩大艾滋病综合服务以及应对针对性工作者的羞辱、歧视和暴力等问题具有重大意义。
  • 与欧洲前景集团和和约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院合作开展的研究。研究报告题为 《全球静脉吸毒者人群的艾滋病毒流行状况：流行病学、预防、关爱服务以及人权》。据报告预计，继续把注射器和针头发放项目、医药辅助疗法、艾滋病咨询检测服务以及治疗服务覆盖面扩大项目专门瞄准静脉吸毒者，可能会在2012年至2015间避免成千上万人被感染，其中肯尼亚1300人，巴基斯坦4130人，泰国1570人，乌克兰3900人。针对静脉吸毒人群的干预具有较高的效费比，也可以说是全球艾滋病防治领域可以选用的具有高效费比的投资方案。
• 阿根廷、厄瓜多尔、萨尔瓦多、危地马拉、巴拿马、巴拉圭：2010年，一些国家政府按照一项世行研究提出的建议对其预算作出调整，使预算更有效地瞄准预防工作。这是艾滋病项目扩大化和确保项目可持续过程中采取的一项重大举措。结果，当年用于最高风险人群的资金比2008年增加了八倍，用于男同人群的资金总额达2700万美元，较之2008年的110万美元有大幅增加；重点针对性工作者的项目数量也出现了类似增长，用于该人群的资金达1000万美元，大大高于2008年的180万美元；用于囚犯和静脉吸毒者人群的资金也出现了大幅增加。
• 布基纳法索、肯尼亚、莱索托、印度、尼日利亚、塞内加尔、南非、津巴布韦：世行联手英国国际发展部、英国艾滋病防治和国际发展联盟和其它合作伙伴，世行完成了一项为期三年、题为“投资于社区可取得成果”研究，对八个国家社区应对艾滋病措施的影响有了更好的了解。研究结果显示，投资已在社群层面取得了成果，对推动全球艾滋病应对行动取得预期效果发挥了作用。十项评价性研究提供的有力实证表明，社区专项应对措施可增强人们对艾滋病的认识，减少羞辱现象，增加安全套用量，提升对艾滋病毒检测的接受度、对治疗服务的坚持度以及服务使用率，从而对艾滋病传播过程产生影响。这些研究也表明，基于社区的应对行动可向农村社区和高风险人群提供如不采取此类行动就不可能提供的服务，从而对国家应对行动起着重要的补充作用。此外，这些研究进一步揭示，社区组织目前正以少量资金开展大量工作，其中很多组织依托很低的年度预算（1.5万-2.5万美元）运作。为支持开展上述研究，世行动员英国国际发展部提供了30%的追加赠款，也加大了其内部协作力度。研究也得到了其他全球合作伙伴的支持，包括比尔和美琳达·盖茨基金会、美国总统防治艾滋不紧急救援计划、抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金以及联合国艾滋病规划署。联合国艾滋病规划署2011年7月公布的新投资框架计划把社区动员置于艾滋病防治规划工作的中心，而上述研究对此项全球性工作提供了宝贵资料。世行通过英国艾滋病防治和国际发展联盟，推动八国公民社会积极参与了研究。这一过程体现了公民社会对研究工作的有力支持，也体现了世行与公民社会有效合作的承诺。
• 东亚和太平洋地区：世行向本地区国家提供了技术援助，确保可用的艾滋病防治资金用于重点工作并瞄准有效的干预措施。2010年以来，世行分别在印度尼西亚、泰国和中国提供了本益分析培训，举办了成果管理培训班，对70多名政府官员就如何运用经济工具来改进国家和地方艾滋病战略规划进行了培训。
• 肯尼亚、莱索托、莫桑比克、南非、斯威士兰、乌干达、赞比亚：为了给哪些措施在不同艾滋病流行情境下发挥预防作用提供实证资料，世行开展了就艾滋病传播格局开展了分析工作以及艾滋病影响评价。分析工作和影响评价使得政策和规划出现了重大转变。在乌干达、肯尼亚、莱索托、斯威士兰、赞比亚、莫桑比克和南非，世行对艾滋病流行病学、政策和应对措施综合报告的支持使得国家艾滋病防治规划得以制定或修订。乌干达成倍增加了对艾滋病预防的资金投入，并同意把夫妇列为预防重点。该报告帮助肯尼亚制定了艾滋病防治国家战略和行动计划；在莱索托和莫桑比克，报告的发现为战略规划工作提供了部分资料；赞比亚首次举办了艾滋病预防峰会；南非新版国家艾滋病防治战略规划体现了世行就掌握艾滋病特性和改进预防规划工作提出的政策建议。
• 马拉维、坦桑尼亚：世行开展的一项研究表明，向马拉维和坦桑尼亚男性和年轻女性提供的有条件现金援助与艾滋病和其它性传播疾病在同一社区普通人群中感染率的大幅降低有着密切联系。现金援助启动实施十八个月后，收到援助款项的女童群体中新增艾滋病感染人数比参照组和未收到援助款项的女童降低了60%。
• 尼日尔：世行在尼日尔支持开展了艾滋病传播流行病学分析和政府应对行动充分性分析。该支持帮助明确了新的重点工作，为2000万美元世行贷款艾滋病项目的设计提供了参考资料。该项目把资金集中用于最高风险人群，提高了卫生系统效率。世行在贝宁和加纳也开展了类似的流行病学分析，为两国确定针对两国主要风险人群的工作重点和资金分配提供了参考资料。
• 中东和北非地区：世行撰写了一份开创性艾滋病研究报告，使得艾滋病项目重点得到了调整。《中东和北非地区艾滋病特性研究》表明，把投资重点用于面临更大艾滋病毒感染风险的重点人群可以产生长期健康和社会效益。随后，艾滋病、摩洛哥、约旦、苏丹和叙利亚等国政府均增加了对最高风险人群的资金投入，使这些人群成为艾滋病防治工作的核心。
• 哥伦比亚：在哥伦比亚，世行与卫生部密切合作，针对国家艾滋病项目的执行效率开展了一项研究。研究涉及到了三个主要方面：资金分配效率、规划效率以及服务提供效率。研究表明，尽管艾滋病项目被纳入了国家社会保障体系，但服务提供系统的复杂性对协调服务构成了挑战。
• 南非：在南非艾滋病流行率最高的省份夸祖鲁-纳塔尔省，世行启动了一项资金跟踪研究，了解该省从巴西联邦政府和捐赠机构获得的艾滋病项目资金及其自有资金是否正惠及目标受益人，是否准确瞄准了预防重点。有关数据将有助于该省政府评估艾滋病项目公共支出的效果和效率，最终也有助于其对项目内容作出适当调整，从而改进全省艾滋病应对措施。
• 乌克兰：目前，世行通过其战略规划工作 ，把重点放在静脉吸毒者和性工作者等最高风险人群上。在欧洲和中亚地区国家中，乌克兰因艾滋病遭受的影响最为严重。

世行集团的贡献

1988年以来，国际开发协会累计承诺提供了超过36亿美元贷款，支持67个国家实施艾滋病项目；1993年以来，国际复兴开发银行向18个中等收入国家提供了11亿美元贷款。世行贷款项目帮助提升了政府部门认识，动员了社会力量，建立了多项体制和制度，使得各种资源流向受艾滋病影响社区，同时把公共和私营部门以及非盈利性机构集中在一起，在依托实证资料基础上共同制定有效战略和政策。世行贷款被灵活用于补充其它来源资金并向以下内容持续提供支持：（1）加强卫生系统；（2）资助针对边缘化人群的投资和外展活动（这对预防艾滋病在艾滋病毒集中人群中的传播起着关键作用）；（3）持续实施可惠及贫困人口以及偏远和边缘化社区从而使感染人群和受影响人群生活得更好的基层项目。

合作伙伴

如今，随着抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金及美国总统防治艾滋病紧急救援计划提供大量赠款资源，世行已不再是艾滋病项目的主要融资机构，但仍然是一大资金来源，仍继续支持加强国家和地方对艾滋病项目的规划、管理和监测能力，从而是各国能够更有效地利用全球其它资金来源。世行继续资助国别专项艾滋病项目并采用政策性贷款工具来加强类似的国家艾滋病应对措施。

世行是联合国艾滋病规划署的创立机构之一，在全球抗击艾滋病领域发挥着领导作用，并与联合国艾滋病规划署的其它全球合作伙伴密切配合，取得了诸多成果。世行帮助创建了抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金，目前以受托人身份担任该基金董事会成员。世行在促进捐赠机构协同配合和保持一致步调方面发挥着重要作用。

世行与英国国际发展部合作，目前正在制定有多种方法组成的机制，以便在人群规模巨大情况下对复杂的艾滋病干预措施进行评价。最近，世行完成了一项为期三年、题为“投资与社区可取得成果”的研究，对社区应对艾滋病的措施进行了评价。此外，世行正帮助有关国家提升其国家艾滋病应对行动的效率、效果和可持续性，同时也在与美国政府合作，帮助预测艾滋病对这些国家财政的影响，以便其从紧急应对方式向可持续的、由国家主导的综合规划方式过渡。最后，世行也在与国际艾滋病疫苗行动组织合作，联手支持对终结艾滋病的疫苗开展研究。

今后工作

世行一如既往地把艾滋病视为一大发展问题，重视规划、关爱和治疗服务以及为受艾滋病毒影响人群提供社会保障。世行将通过提供分析咨询服务和贷款，继续支持有关国家取得最大影响，利用效率比最高的预防手段。此外，世行也将按照千年发展目标内容，开展有针对性工作，采用基于成果的贷款方式，加大艾滋病毒母婴传播预防力度，以此支持其帮助有关国家加快推进妇幼保健工作的承诺。世行还将继续扩大对有关国家的分析支持范围，以提升其疾病防治项目的效率和效果，同时将与这些国家联手评估其在就融资重点作出最知情决策方面的财政能力。