助力改革创新改善中国农村医疗卫生服务

挑战

在项目启动之初，中国的医疗卫生体系面临四个重大挑战：

• 健康状况差异明显：自上世纪90年代中期以来，中国农村地区的婴幼儿和孕产妇死亡率比城市地区高出两至三倍。在中国孕产妇和婴幼儿健康监测体系所覆盖的收入最低的五分之一人口中，孕产妇死亡率为十万分之73，而在收入最高的五分之一人口中这一比例为十万分之17。
• 医疗卫生服务的可负担性下降：自付医疗费用成为获得医疗服务的障碍和致贫的原因。近年来不仅医疗费用上升速度超过人均收入增长速度，而且患者自费支出比例增大。
• 医疗卫生服务质量差，效率低：农村医疗服务供方的资质和技术水平较低，尤其是在村一级。研究证明普遍存在过度医疗、特别是过度用药和住院治疗时间过长的现象。此外，医疗提供方效率低也是一个普遍关注的问题。
• 公共卫生职能薄弱：由于政府财政的地方化管理以及政府没有对公共卫生机构全额拨款，公共卫生机构往往专注于开展非初级、非预防性服务来创收。传染病与慢性病的双重挑战给公共卫生体系的监测预防功能增加了额外负担。

近年来，中国政府致力于解决这些问题，先后推出新型农村合作医疗（新农合）、城镇居民医疗保险和医疗救助计划，积极开展公共卫生的机构改革和政策改革，大幅增加政府公共卫生支出，同时通过基本药物清单、管理人员竞争上岗、推广人员聘用合同制、辅助性服务外包、横向和纵向一体化等措施，努力提升医疗提供方的绩效。

解决之道

中国农村卫生项目的设计出发点是支持改革创新，总结经验，为中国当前的医疗卫生体制改革寻径探路鉴，目标是促进基本卫生服务均等化，加强财政保障，加强试点省和试点县对公共卫生危险因素的管控，为项目外地区的改革提供经验借鉴。

中国农村卫生项目着眼于三项改革议程：

• 改善农村卫生筹资；
• 提高医疗卫生服务提供质量、效率及控制成本；
• 公共卫生核心职能的筹资与组织。

成果

项目于2008至2014年间在中国的陕西、重庆、青海、甘肃、河南、山西、黑龙江、江苏省等八个省实施，覆盖处于不同发展水平的华中、华东和西部地区，60%的项目县为国定贫困县。

项目取得了以下主要成果与成效：

卫生筹资：

• 新型农村合作医疗的可持续筹资：项目探讨了新农合的筹资机制创新，其中很多已成为项目省的政策。
• 新型农村合作医疗和医疗救助的无缝衔接：项目探讨了新农合与医疗救助的综合管理方式，管理信息系统经过升级后实现了实时结算，患者看病只需支付自费部分。
• 重大疾病基金：项目建立了大病基金作为补充，用于支付可导致参保人高额自费支出的大病的医疗费用。
• 支付方式改革：项目开展了新农合支付方式改革，实现项目县所有定点医疗机构和住院病种的全覆盖，开展了不同支付方式的试点，包括基于临床路径的住院按病种付费、按床日付费、门诊按人头付费等。项目还试点了将支付方式改革与公共卫生服务挂钩的做法，包括慢性病的门诊服务，编写和出版了支付方式改革的指南和案例，传播相关关的知识和实践。

服务提供：

• 加强农村服务提供体系：新建、扩建和改造村卫生室2300个，改善了医疗设备和办公设施，制定了农村卫生人力资源发展规划，培训农村卫生人员18万多人。
• 县级公立医院综合改革：部分项目县开展了县级公立医院综合改革试点，重点放在将目前实行的按服务项目付费逐步转变为按病种付费、实施临床路径信息化管理使得服务质量标准化和控制成本、对医生及科室实行基于绩效的内部收入分配制度，从而改善了对农村患者的医疗服务，缩短了住院时间，降低了医疗费用。
• 质量评估与绩效考核：项目建立了农村基层医疗卫生机构绩效考核制度，内容包括机构负责人竞聘上岗、岗位职责设定和服务质量指标以及一整套绩效考核指标（包括服务质量、数量、效率和患者满意度等）。政府对医疗机构的补贴和人员的个人收入与绩效考核结果直接挂钩，使得农村医疗卫生服务的质量、效率和成本控制得到改善。
• 降低剖宫产率：鉴于中国是世界上剖宫产率最高的国家第一，项目针对妇幼保健院、医生和父母采取干预措施推广自然分娩，使得项目县的剖宫产率与2008年的基线相比出现下降。
• 乡村卫生服务一体化管理：人口快速老龄化和慢性病流行要求采用一种由不同提供方提供连续和协调的医疗服务的新型服务模式来满足国民需求。河南省试点的新型服务模式实行县级医疗卫生机构、乡镇卫生院与村卫生室之间的分工协作机制为慢性病患者提供连续的疾病管理服务。

公共卫生：

• 基本公共卫生服务：政府提供了覆盖42个基本服务项目的人均35元的基本公共卫生服务经费，世行项目设计和实施了各种不同方式将筹资的均等化变为服务均等化。
• 慢性病风险因素监测管理：项目开发了多专业、多部门合作的慢病管理平台和服务模式，实行预防、服务筹资和治疗的协调管理。
• 项目开发了公共卫生记分卡作为农村公共卫生绩效管理评估工具，绩效指标包括人力资源、经费、设备、政策和制度等，以及人口健康状况、实验室检测、疾病防控、公共卫生突发事件应对、职业安全、食品安全、妇幼健康、卫生促进、环境卫生和弱势群体等。

创建健康村：项目县开展了健康村创建活动，提高村民健康意识，推广良好卫生习惯，整治村内环境卫生，增强了农村居民的自我保健意识——“我的健康我负责”。

构建学习平台：

• 项目为项目省和项目县提供了一个相互学习和知识交流的平台，通过项目简报、各级专家组、实地考察和半年一次的经验交流会等形式总结和分享经验。
• 项目获得的经验启示也通过南南知识交流计划与其他国家分享，包括来自世卫组织、湄公河流域国家和中亚国家的代表团对项目地区的考察并应邀在国际研讨会上介绍。

世行的贡献

世界银行为项目提供贷款5千万美元，这是1984年以来世行在华的第11个卫生贷款项目。世行在华开展了总额达9.73亿美元的卫生项目，并开展了大量政策研究，对推动中国医疗卫生服务能力建设、重大疾病防控和卫生体制改革作出了重大贡献。

合作伙伴：

英国国际发展部提供赠款500万英镑。项目总投资（包括世行贷款、英国政府赠款和政府内配资金）共计4.2亿人民币，约相当于7千万美元。

下一步工作重点：

2014年7月，中国政府和世界银行达成协议开展一项联合卫生研究《深化中国医疗卫生体制改革，建立以价值为基础的优质卫生服务提供体系》，帮助中国应对人口老龄化、慢病流行以及城镇化的挑战，参与联合研究的各方包括世界银行、世界卫生组织、中国财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部，目的是为深化医疗卫生体制改革提出可行的实施路径以及具体切实的建议，帮助中国建立以人为本的卫生服务提供体系，加快实现提供可负担的优质卫生服务的步伐，尤其是针对面临慢病威胁的老龄化人口和中产阶级。

世界银行还在与中国政府密切合作筹备一个新的卫生改革贷款项目，探索建立以人为本的卫生服务提供体系。新项目将以中国农村卫生项目的经验为基础，采用新的“结果导向型”贷款方式。

受益方：

国家卫生和计划生育委员会副主任陈啸宏：

通过近6年的项目实施，项目地区卫生筹资和服务提供的公平性得到改善，农村居民的健康保障网更加坚固、农村居民的疾病负担有所减轻。项目地区的农村卫生服务体系更加稳固、农村居民基本医疗卫生服务的可及性明显改善，农村卫生系统的绩效明显提高，项目的预期目标全面实现。特别是在国家深化医药卫生体制改革大政方针的指导下，在借鉴国际最佳实践和经验的基础上，项目地区坚持“以创新驱动改革，以改革促进发展”的理念，探索形成的如“新农合支付方式综合改革”、“农村医疗卫生机构绩效管理”、“公共卫生服务提供与管理模式”、“县级公立医院综合改革”、“健康村创建”等经验和模式，引起了国内外的关注和反响，许多经验得到了国家领导、卫生计生委领导、财政部领导的重视，多次批示要求宣传推广，项目地区的经验在项目外地区得到传播和推广，出现了“以点带面、全面推进”的良好改革势头。为我国新一轮医改提供了经验借鉴和案例，起到了积极的探路作用。